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医疗纠纷案件的法律适用

北京市中银律师事务所 王忠辉律师

【关键词】医疗纠纷 案由 鉴定 法律适用

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2002年4月1日的正式施行，首次提出在医疗侵权纠纷中实行“举证责任倒置”原则，极大地调动了患者维权的积极性和主动性，对于保护患者合法权益发挥了巨大的作用。近年来，医疗纠纷案件逐年上升，成为社会关注的热点，各方人士对于医疗纠纷案件的处理也是仁者见仁、智者见智，各抒己见。《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》出台前，审判实践中对该类案件曾一度出现混乱，判决千奇百怪，应有尽有。面对当前医疗纠纷案件日益增多的局面，笔者认为有必要对如何正确处理医疗纠纷案件进行必要的梳理，以期医患双方能正确认识这类案件的性质，积极而慎重地处理这类案件，促进医学科学的进步与发展，保护患者的合法权益，维护良好的社会秩序。

一、医疗纠纷案件案由的确定

最高人民法院关于在经济审判工作中贯彻执行《民事诉讼法（试行）》若干问题的意见（已失效）曾指出：案由是案件的内容提要，也是案件性质的集中体现。定准案由是正确处理案件的重要环节。可见，确定案由不仅仅是为案件选定一个名称，而且关系到如何正确适用法律和公正保护当事人的合法权益。为规范民事案件案由，2000年10月30日最高人民法院下发了《关于印发〈民事案件案由规定（试行）〉的通知》（法发［２０００］２６号）。这是一份具有司法解释性质的文件，它对各级人民法院正确确定民事案件案由具有重要指导意义。

对于医疗纠纷案件，《民事案件案由规定》（试行）中共规定了两个案由，一个医疗服务合同纠纷，规定于第一部分合同纠纷案由中；另一个是医疗事故损害赔偿纠纷，规定于第二部分权属、侵权及不当得利、无因管理纠纷案由中。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》则将医疗损害赔偿纠纷区分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，分别确定不同的法律依据。因此，对于在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由可以是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、一般医疗损害赔偿纠纷；而对于非在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由依法只能是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷。当事人在提起诉讼时应根据自己的实际情况考虑是按照医疗服务合同纠纷来主张权利，还是按照医疗事故损害赔偿纠纷来主张权利，还是按照一般医疗损害赔偿纠纷来主张权利，不同的权利主张方式可能出现大相径庭的结果，因此，当事人在行使权利、确定案由及诉讼请求时应慎之又慎。

二、医疗纠纷案件的鉴定

由于医学是专业性极强的高深科学，患者及其亲属对医疗机构的医疗行为是否存在过错不好把握，要明确医疗过程中的是非责任，唯有通过权威机构的鉴定才能确定，所以鉴定成为解决医疗纠纷的重要环节。

根据我国现行法律、法规及相关司法解释，医疗纠纷中的鉴定分为两类：一类是医疗事故技术鉴定，适用于因医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件中；另一类是医疗过错司法鉴定，适用于非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。有关情况分述如下：

1、医疗事故技术鉴定

根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）之相关规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。从以上规定可以看出，医疗事故技术鉴定的鉴定机构为各级医学会，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否构成医疗事故。

2、医疗过错司法鉴定


根据《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》之规定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。该类鉴定的鉴定机构为列入人民法院司法鉴定人名册的各类鉴定机构，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否存在过错以及该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。

比较两类鉴定，我们不难看出，医学会为医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，而相对医疗事故技术鉴定机构来说，医疗过错司法鉴定机构的选择范围则要广的多，公信力和权威性也相对较强。实际上，由于医学会鉴定组往往由当地各级医院的有关专家组成，而这些专家又不可避免地与发生争议的医疗机构存在千丝万缕的联系，导致实践中患者及其家属往往不愿选择由医学会进行鉴定，而更愿选择由相对独立第三方实施的医疗过错司法鉴定。尤其，《条例》规定，经鉴定不构成医疗事故的，医疗机构将不予赔偿。这也成为患者及其家属不愿选择医疗事故技术鉴定的另一重要原因。实践中，也确实曾有部分法院对不构成医疗事故的医疗纠纷依据《条例》的规定判决驳回了患方的诉讼请求。对此，笔者认为，简单以《条例》的这一规定来决定是否承担赔偿责任是不正确的，毕竟《条例》仅仅是一部行政法规，即便某一医疗行为不构成医疗事故，但只要医疗机构的行为与患者的人身损害后果之间存在因果关系且医疗机构存在过错，依据《民法通则》及相关司法解释，医疗机构仍应当承担民事责任，只有这样才能够充分保护患者的合法权益。这里实际涉及一个上位法与下位法之间的关系问题，《条例》性质上属于国务院制定的行政法规，而《民法通则》性质上属于人大制定的法律，效力上要高于《条例》，因此，当二者发生冲突时，应以效力高者为准。

三、医疗纠纷案件的法律依据

从目前的法律规定来看，医疗纠纷案件大致分为三类，一类是医疗服务合同纠纷，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是一般医疗损害赔偿纠纷。虽然这三类案件都与医疗行为有关，但发生的原因却不完全相同，其中，医疗服务合同纠纷发生的原因是医疗机构未能按照合同的约定履行义务，医疗事故损害赔偿纠纷发生的原因以构成医疗事故为前提，而一般医疗损害赔偿纠纷发生的原因则是医疗机构存在不构成医疗事故的其他医疗过失行为。由此导致处理这三类医疗纠纷的法律依据也不尽相同。分述如下：

1、医疗服务合同纠纷

医疗服务合同纠纷是基于一种非典型的契约——医疗服务合同关系而产生，是《合同法》规定的无名合同，主要适用《民法通则》、《合同法》的规定。

《合同法》第一百二十二条规定：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。对于这类纠纷，究竟按违约之诉来主张，还是按侵权之诉来主张，该法第一百二十二条赋予原告进行选择的权利。假如原告选择违约之诉（更多地适用于医疗美容合同纠纷），则应当依据《合同法》第七章违约责任的规定提出自己的诉请，因此，无精神损害赔偿可言；假如原告选择侵权之诉（更多适用于造成人身伤残或重大功能障碍的情形），则依据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定提出诉请，可以要求精神损害赔偿。

2、医疗事故损害赔偿纠纷

对于在起诉前经鉴定构成医疗事故的或起诉后经鉴定构成医疗事故的，按照目前的法律规定和司法实践，当事人依法只能按照医疗事故损害赔偿纠纷来处理，主要适用《条例》的规定。

对于以上处理方式，笔者不敢苟同。笔者认为，对于医疗事故损害赔偿纠纷案件，不应单纯限于适用《条例》，《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释也应在适用之列。虽然《条例》将医疗事故作为一类特殊的人身损害赔偿来处理，但《条例》作为一部行政法规，立法初衷应是更多地规定医疗事故出现后有关行政程序方面的处理问题，其对赔偿的规定也应更多地适用于协调处理或行政调解方面，一旦发生司法诉讼，其作为人身损害赔偿的一类，理应适用更高级别的《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。

3、一般医疗损害赔偿纠纷

一般医疗损害赔偿纠纷是指因医疗事故以外的原因造成患者人身伤害而引起的医疗赔偿纠纷，主要适用《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。
湖南省益阳市人民政府


益阳市烟花爆竹安全管理办法

益政令［2003］2 号



各区县（市）人民政府，大通湖区管委会，市人民政府各局委、各直属机构：
《益阳市烟花爆竹安全管理办法》已经市人民政府2003年第六次常务会议审议通过，现予发布，请认真遵照执行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代市长　　刘国湘
　　　　　　　　　　　　　 　　　　二○○三年八月十三日

　　　　　　　　　　　　　益阳市烟花爆竹安全管理办法

　　第一条 为加强烟花爆竹安全管理，防止安全事故发生，保障人民群众生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《湖南省烟花爆竹安全管理办法》等法律法规和政策的规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 在本市辖区内生产、储存、运输、销售、燃放烟花爆竹，必须遵守本办法。
　　第三条 各级人民政府应当加强对烟花爆竹安全管理工作的领导。各级公安、乡镇企业、供销、工商、质量技术监督、消防等部门以及烟花爆竹安全管理机构，应当按照各自的职责，加强烟花爆竹安全监督管理。
　　公安部门负责烟花爆竹生产、储存、运输、销售和燃放过程中有关安全事项的监督管理；乡镇企业行政主管部门负责烟花爆竹生产的监督管理；工商行政管理部门负责烟花爆竹产品的市场监督管理；质量技术监督部门负责烟花爆竹产品的质量监督；安全生产监督管理部门负责对烟花爆竹生产经营单位执行安全生产法律法规和有关国家标准以及行业标准的监督检查；供销社负责烟花爆竹统一归口经营的管理工作；烟花爆竹安全经营管理办公室（以下简称烟花安管办）负责烟花爆竹流通环节的安全监督管理、烟花爆竹经营公司资质的前置审查以及本市市场烟花爆竹产品的准入审批。
　　第四条 在本市辖区内生产烟花爆竹，必须依法取得省乡镇企业行政管理部门的批准文件和市公安机关核发的《爆炸物品安全生产许可证》，并到工商行政管理部门申领营业执照。
　　禁止个人从事烟花爆竹生产。
禁止生产、销售和运输拉炮、摔炮、砸炮、打火纸等危险产品。
　　第五条 新建、改建、扩建生产烟花爆竹的专用厂房、库房和设施，须报经生产行业主管部门和公安消防机构审核批准其消防设计规划后，方可施工；工程竣工后，须经生产行业主管部门和公安消防机构验收合格，方可投入使用。
　　禁止在非专用厂房内从事烟花爆竹生产。
　　第六条 烟花爆竹生产单位必须建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，设置安全生产管理机构，落实安全生产责任制；从业人员必须经安全培训合格，持证上岗。
　　禁止未满16周岁的青少年和孕妇、残疾人从事有药生产工序的操作。
　　第七条 生产烟花爆竹使用原材料，必须遵守国家的有关规定。烟花爆竹产品必须经省公安厅和省质量技术监督局共同认可的烟花爆竹生产安全质量监督检验机构检验，取得《产品安全质量检验合格证》后方可出厂。出厂产品必须附有燃放说明和《产品安全质量检验合格证》，其产品标签上必须标明产品名称、型号、规格、厂名、厂址、出厂日期、保质期限。
　　第八条 烟花爆竹批发业务，由具有资质的经营公司统一经营。
　　禁止转让烟花爆竹经营权。
　　禁止个人经营烟花爆竹批发业务。
　　第九条 烟花爆竹经营公司必须具备以下条件：
　　（一）有固定的经营场所；
　　（二）有符合安全条件的储存仓库；
　　（三）有足够的流动资金（市级公司不得低于80万元，县级公司不得低于50万元）；
　　（四）主要负责人及从业人员经有关主管部门进行安全知识培训并考核合格；
　　（五）法律法规规定的其他条件。
　　第十条 申办烟花爆竹批发企业，必须依次报经区县（市）烟花安管办和市烟花安管办审核，省烟花安管办批准；与市公安机关签订安全经营责任状，领取《爆炸物品销售许可证》；到县级以上工商行政管理部门申领营业执照。
　　烟花爆竹批发企业在交通不便的地区另设批发点，必须按申办烟花爆竹批发企业的程序报批。
　　第十一条 烟花爆竹零售网点按照确保安全、方便群众和从严控制数量的原则统一布设。300户以下村庄设1至2个固定销售点，300户以上（含本数）村庄设2至3个固定销售点，乡、镇所在地的固定销售点不得超过4个，允许燃放烟花爆竹的县级人民政府所在地的固定销售点不得超过30个。
　　第十二条 申办烟花爆竹零售网点，必须依次报经当地公安派出所同意，当地区县（市）烟花安管办批准，取得烟花爆竹零售资格；与当地区县（市）公安机关签订安全经营责任状，领取《爆炸物品销售许可证》；到当地区县（市）工商行政管理部门申领营业执照。
　　经营烟花爆竹业务，必须做到一点一证，亮证经营，禁止一证多点。
　　第十三条 国道、省道等主要公路沿线和集贸市场以及其他禁止燃放烟花爆竹的区域和场所周边，不得设置烟花爆竹批发、零售网点。
　　禁止设立烟花爆竹销售集贸市场。
　　禁止走街串巷和流动摆摊销售烟花爆竹。
　　第十四条 跨市购买烟花爆竹的，必须由市级烟花爆竹经营公司负责统一购买或者代理订购。
经营烟花爆竹的零售网点必须到当地烟花爆竹经营公司进货。
　　第十五条 在本市辖区内销售的烟花爆竹，其外包装必须粘贴市烟花安管办统一印制的“益阳烟花爆竹专供”封签。
　　本市企业生产的烟花爆竹产品，不得在市内自行批发和零售。
　　禁止收购和经销非法生产厂家生产的烟花爆竹产品。
　　第十六条 烟花爆竹批发企业必须按照国家有关安全管理规定设置烟花爆竹专用储存仓库，经所在地区县（市）公安消防部门验收合格后向市公安机关申领《爆炸物品储存许可证》。
　　烟花爆竹零售网点必须按规定设立烟花爆竹专柜。
烟花爆竹储存单位应当建立严格的安全保管制度，储存仓库必须明确专人守护。
　　禁止擅自设置烟花爆竹储存仓库或者露天堆放烟花爆竹。
　　禁止在城区及其他人口密集区储存烟花爆竹。
　　第十七条 严格控制烟花爆竹销售门店的烟花爆竹存放量。烟花爆竹批发单位存放的烟花爆竹货值不得超过批发价10000元，零售网点存放的烟花爆竹货值不得超过2000元。
　　第十八条 烟花爆竹批发企业和零售网点必须在经营场所和有关设备设施上设置明显的安全警示标志，配备相应的消防设施。
　　第十九条 跨市运输烟花爆竹，必须由收货单位持订货合同和《产品质量检验合格证》向市公安机关申领《爆炸物品准购证》和《爆炸物品运输证》；承运单位必须凭《爆炸物品运输证》，依照危险货物管理规定运输烟花爆竹；水上运输烟花爆竹除按规定办理《爆炸物品运输证》外，还应向港航管理机构办理船舶运载危险货物进出港或者过境手续，遵守船舶运载危险货物安全管理规定。
　　在本市中心城区或者县（市）人口密集区运输烟花爆竹，必须由购销单位报告当地公安机关，并按当地公安机关指定的时间和路线运输；水上运输的，还必须报告港航管理机构，并按公安机关和港航管理机构指定的时间和路线运输。
　　第二十条 举办焰火晚会，必须先由举办单位向举办地公安消防机构申报，经消防安全检查合格后，报公安机关审批；获准后，由具有《焰火晚会烟花爆竹燃放许可证》和《焰火晚会烟花爆竹燃放员作业证》的单位和人员，按照《焰火晚会烟花爆竹燃放安全规程》（GA183－1998）的要求燃放烟花爆竹。
　　第二十一条 本市中心城区禁止销售和燃放烟花爆竹。
　　各地下列区域和场所禁止燃放烟花爆竹：
　　（一）繁华街道、车站、码头、商店、集贸市场；
　　（二）影剧院、公园、体育场馆、名胜古迹、旅游景点；
　　（三）国家机关、医院、疗养院、学校、科研单位、图书馆、档案馆、博物馆、居民住宅区及附近；
　　（四）生产、储存易燃易爆危险物品的工厂、仓库库区及周边50米以内，电力、通信线路附近；
　　（五）区县（市）人民政府认为应当禁止燃放烟花爆竹的其他区域和场所；
　　（六）中心城区市人民政府认为应当禁止燃放烟花爆竹的区域和场所。
　　第二十二条 严格实行安全责任追究制和倒查制。凡因安全责任制不落实、管理不到位导致发生安全事故的，应当依法追究主管人员和直接责任人员的行政责任；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
　　第二十三条 违反本办法有关归口经营管理规定和其他工商管理规定，非法从事烟花爆竹经营的，由工商行政管理等部门依照国务院《无照经营查处取缔办法》和其他有关法律法规和规章的规定进行处罚。违反质量监督管理规定，生产、销售伪劣烟花爆竹产品的，由质量技术监督部门会同其他有关部门依法查处。违反安全管理规定，非法生产、储存、运输、销售、燃放烟花爆竹或者生产、销售、使用违禁烟花爆竹产品的，由公安机关、安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国治安管理处罚条例》、《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《湖南省烟花爆竹安全管理办法》等法律、法规和规章的规定予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
　　第二十四条 本办法自2003年9月1日起施行。